ࡱ> XZW=bjbjdd.F@,*,?.VVVVV111>>>>>>>$ACx?11111?VV?1.VV>1>::>V0H_;">?0? <D_DD:>:>&D`>t1111111??;111?1111D111111111 : Wnioskodawca: & & & & & & & & & & .. dnia & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko, adres lub nazwa i siedziba podmiotu, nr kodu pocztowego, tel. / faks) Wjt Gminy Nowa Sucha Nowa Sucha 59A 96-513 Nowa Sucha W N I O S E K O wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robt w pasie drogowym/umieszczenia urzdzenia niezwizanego z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. Numer i data decyzji Wjta Gminy Nowa Sucha zezwalajcej na umieszczenie urzdzenia w pasie drogi gminnej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Rodzaj urzdzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SzczegBowe okre[lenie lokalizacji : droga gminna nr & & & & & & & & & & & & & kilometra| & & & & & & & & & & & & ... miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & ulica & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Powierzchnia pasa drogowego zajta w celu wykonania w/w robt & & & & & & & & & ..m2 w tym: a/ jezdnia - przy zajciu jezdni do 20% szeroko[ci & & .....................................m2 - przy zajciu jezdni ponad 20% do 50% szeroko[ci .& & ................................. ...m2 - przy zajciu ponad 50% oraz caBkowitego zajcia jezdni & & .....................................m2 b/ chodnik & & ................................. ...m2 c/ pozostaBe & & ......................................m2 Termin zajcia pasa drogowego: od dnia ........................... do dnia ........................ tj. dni ....... Inwestorem robt (zgodnie z pozwoleniem na budow) jest ....................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ . Wykonawc robt bdzie :............................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ... Kierownikiem budowy (robt ) - odpowiedzialnym za wykonanie robt zgodnie z projektem, zezwoleniem zarzdu drogi i za bezpieczeDstwo ruchu oraz utrzymanie porzdku bdzie Pan/i ............................................................... nr dowodu osobistego.................................... zam.  (v*  " 0 H L N J t \^ппп{r{jbZZh '_CJaJha4OCJaJhFh5h85CJaJhFh5CJaJhFh6rS5CJaJh5CJaJhCJaJhFhCJaJh6rSCJaJh6rSCJaJh6rS5CJaJh6rSCJaJh6rSCJaJh|Nh|N5CJaJh|N5B*CJaJphhhR5B*CJaJph#v F  N H J \^ $ & Fa$gdF $h^ha$gd '_ & Fgda4O$a$gd6rS $dha$gd6rS ^`gdgdgd6rSdhgd dh`gd6rS dh^gd|N & F kgd kh^hgdF & F kgdF hgdF kgd:# $e`ea$gd '_ $h`ha$gdF $ & Fa$gdF$a$gd '_&jp^fRZ~b(1^0:<BĸĸĸĸĸϐĈhwCJaJh:#hFCJaJ&hFhF56CJOJQJ^JaJh:#CJH*aJh:#h:#CJH*aJh:#h:#CJaJh:#CJaJh6rSCJH*aJhFCJaJh '_CJaJha4OCJaJh6rSCJaJ21^_LB-F.v/x//0 k^`gdF  & F kgd khe^e`gd  & F khgd kgd & F kgd$a$gd $ ka$gdBD< ,,,---- ---@.D.F.T.~..P/t/v/x///00112*3,3<33384R4T4V4X4d4V5555ɶѮha4O6CJaJh6rS6CJaJhh6rS56CJaJhFh:#CJaJh|NCJaJh:#hFCJaJhCJaJh:#CJaJhFCJaJUh:#h:#CJaJhh:#hwh:#CJaJ h:#h:#2ul. .............................................................. nr .............., kod pocztowy ................................... .......................................................................... , nr uprawnieD bud. ................................................ Kontakt telefoniczny: .......................................................................................................................... Inspektorem nadzoru bdzie: Pan/i ........................................................ nr dowodu osobistego....................................................... zam. ul. ................................................................. nr .............., kod pocztowy ................................. msc .............................................................. , nr uprawnieD bud. .................................................... tel. sBu|bowy .................................................... tel. domowy ............................................................ Uwaga: Za zajcie pasa drogowego pobiera si opBaty  na podstawie art. 40 ustawy o drogach publicznych (Dz. U. Nr 204 poz. 2086 z 2004r. ze zm.) i UchwaBy Nr 179/XXII/2012 Rady Gminy Nowa Sucha z dn. 13.11.2012r. w sprawie ustalenia wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg, dla ktrych zarzdc jest Wjt Gminy Nowa Sucha. Wykaz zaBcznikw: plan sytuacyjny (2 egzempalrze) w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego, kopia prawomocnego pozwolenia na budow /zgBoszenia, kopia zatwierdzonego projektu organizacji ruchu, je|eli zajcie pasa drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych, harmonogram robt (w przypadku etapowego prowadzenia robt) Inne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Uwaga o opBatach skarbowych: zBo|enie dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa (opisu, wypisu lub kopii) z chwil zBo|enia do organu podlega opBacie skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB. ....................................................................... (podpis wnioskodawcy) 02,3T4V4X477747X88::Z;\;;<<<gdH&$a$gd '_ $ & Fa$gd '_ $ & Fa$gd '_ ^`gd '_gd '_ $dha$gd kgdF kgd55555555556662666777747X777 ;X;\;;<<±~sbVha7)hH&6CJaJ ha7)hH&6B*CJaJphhH&56CJaJh '_B*CJaJphh '_hD`dB*CJaJphh1B*CJaJphhD`dB*CJaJph h '_h '_>*B*CJaJphh '_h '_B*CJaJphh '_CJaJh '_h '_CJaJh6rS6CJaJha4O6CJaJhc6CJaJ<<<====h '_h6rSCJaJh|Nh|Nh|N5CJaJh '_h .h '_B*ph<<r====================$ dh^ `a$gd|N$\dh^\`a$gd|Ngd '_,1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D 6rSNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bC@b :#Tekst podstawowy wcity kh^h`fR@f :#Tekst podstawowy wcity 2 0^`0FF |N Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ FB5<= !0<="8@0(  B S  ?gj B;y/EP0 1 ] _ $ g*.69B_xy)*,9:PWYZ\_anxB**w>OqjN䶠W?c *=M,`{2_2<^_r=hHjJE: 2 JKN3G#pRY "rDnhw$0 yk{Te(~B%h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^JhH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.M,_r=r M,_r=nhw>OW?c 2_2G#pjJEjN*(~"ryk{ JKG#p s Уӣ`1U0cУӣ`1U0QUSFqWc10kwF:#H&|Na4OhR6rS '_D`d-kB my8PlF ;@B@x|_ _ _ _ @XX XXXX0@XX8@XX,UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5. *aTahomaA BCambria Math"qT$GŚ+g㒤F- (- (2455 3QHX ?6rS2!xx Wnioskodawca: kmierzejewska AdministratorD         Oh+'0 ( H T ` lxWnioskodawca:kmierzejewskaNormalAdministrator3Microsoft Office Word@Ik@"{b@XC.%^@rG-՜.+,0 hp  MZDW( 5 Wnioskodawca: Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry FWH[1Table$aDWordDocument.FSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q