………………………………………
(pieczęć nagłówkowa)
Oświadczam,
że całkowite koszty poniesione na kształcenie ucznia ............................. 
……………………………………………………….……………………………… (imię i nazwisko)
były wyższe/niższe*) od wnioskowanej kwoty dofinansowania.
Jeżeli koszty poniesione na kształcenie ucznia były niższe proszę podać ich wysokość: ………………………………………………………………………………………………………
(słownie zł: ……………………………………………………………………………………………………)

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
…………………………………………	……………………	……………………………………………
(imię i nazwisko)			(data)		(czytelny podpis)

Pouczenie
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (Kodeks karny).
____
*) niepotrzebne skreślić